户主姓名

身份证号码

家庭总人口

联系电话

家庭住址

患者姓名

身份证号码

与户主关系

所患疾病

简述

申请

原因

申请人：               年     月     日      

总医疗费用（元）

其中（金额：元）

医疗救助金额（元）

基本医保报销(元)

自费（元）

大病保险报销（元）

商业补充保险报销（元）

住院

门诊

开户名

开户行

银行账号

镇（乡、街道）退役军人事务部门对象认定审核意见

经核定，申请人为符合现行医疗救助条件的“六类对象”：

□残疾军人             □“三属”人员     

□在乡老复员军人       □带病回乡退伍军人  

□农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；

审核人签字：        年   月   日（退役军人事务部门盖章）

镇（乡、街道）乡村振局对象认定审核意见

经核定，申请人为  年  月  日符合现行医疗救助条件的认定:

□返贫致贫人口  

□脱贫不稳定人口

□边缘易致贫人口  

□因病突发严重困难人口   

审核人签字：         年   月   日（乡村振兴工作站盖章）

镇（乡、街道）民政部门对象认定审核意见

按照“凡救助必核对”原则，经申请人   年  月  日授权核对认定：   □特困供养人员          □最低生活保障对象

□六十年精减退职人员　  □城市“三无”对象   

□低保边缘家庭人口      □因病支出型困难家庭患者。

审核人签字：                年   月   日（民政所盖章）    

医保所     审核意见

经初步审核，申请人申报材料齐全，同意上报。

审核人签字：             分管领导签字：

年   月   日（医保所盖章）

区医疗

保障局

审批意见

经审核，患者符合现行医疗救助条件，同意给予相关医疗救助,救助比例为   %，实际救助金额为           （元）。

经办人签字：　　　　　分管领导签字：

审批人签字：            年   月   日（医疗保障局盖章）